納得できない認定結果を、どこへ、どう出し直すのか
治療を終えて後遺障害の申請をしたところ、届いた通知に「非該当」と書かれていた。あるいは、思っていたより低い等級だった。痛みは確かに残っているのに、なぜ認められないのか。そう感じたときに、自賠責保険の手続の中で認定を見直してもらう方法は、主に二つあります。
一つは、自賠責保険の保険金を請求した損害保険会社（共済であれば共済組合）に対して、もう一度審査を求める「異議申立て」。もう一つは、その判断が妥当かどうかを別の機関に見てもらう「紛争処理機構」への申請です。このほか、訴訟で争う道もあります。この記事では、前の二つの違いと進め方を整理します。
まず、断られた理由を読む
認定の通知には、別紙が付いています。そこに、なぜ認められなかったのかが書かれています。出し直しの作業は、この理由を正確に読むところから始まります。
たとえばむちうちの痛みで非該当となった場合、「画像のうえで骨折や脱臼といった外傷による異常な所見が認められない」「症状の経過や治療の状況を踏まえても、将来にわたって回復が難しいとまではみられない」といった理由が並びます。
理由に噛み合わせる
やることは、同じ主張を繰り返すことではありません。挙げられた理由のどこが妥当でないのかを、資料を引きながら述べていくことです。目指す等級の審査の基準を確かめ、その基準に照らして何が足りないと言われたのかを押さえます。
異議申立て ― 新しい資料を足して出せる道
異議申立ては、もう一度審査を求める手続です。被害者請求をした場合は自賠責保険の保険会社（共済であれば共済組合）へ、事前認定を受けた場合は相手方の任意保険会社を通じて出します。大きな特徴は、新しい資料を足して出せることです。回数の制限もありません。
足す資料として検討するもの
- 診療録（カルテ）
- レントゲンやＭＲＩの画像を専門の医師が読んだ意見書
- 症状の経過をご本人がまとめた書面（陳述書）
- はじめの申請をした後も通院を続けたことが分かる領収書
- 事故の衝撃の大きさを裏づける資料（車の損傷の写真、修理の見積書、実況見分調書など）
むちうちの痛みで１４級９号を目指す場合であれば、カルテに書かれた症状の移り変わりを丁寧に拾い、症状に一貫性があることを述べていきます。「今も痛い」という訴えではなく、事故の直後から症状固定（治療を続けても大きな改善が見込みにくいと医師が判断した時点）のときまで、記録のうえで途切れていないことを示す作業です。
痛みは、行動に表れている
通院の記録は、症状が続いていたことを検討するときの一つの手がかりになります。２日に１回以上の頻度で通っていた、保険会社が病院へ直接治療費を払う取扱い（一括対応）が終わった後も自費で通い続けた、症状固定と診断された後も受診を続けている。こうした事情は、診療録や領収書から拾えます。もっとも、通院の回数だけで痛みの強さが決まるわけではありません。仕事や家庭の事情、病院までの距離によっても回数は変わりますから、記録から読み取れることを、症状の経過と合わせて述べていくことになります。
紛争処理機構 ― 判断の当否を別の目で見てもらう道
こちらは、自賠責保険とは別の機関です。正式な名称は、一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構です。申請すると、下された認定が妥当なものであったかを外から見てもらえます。
機構が受け付ける争点は、後遺障害の等級のほか、過失の有無と過失の割合、事故と死亡・傷害・後遺障害とのつながり（因果関係）、休業損害や看護料などその他の損害に分かれています（機構の案内による）。
ここで判断が自賠責保険と違うものになれば、実務上、保険会社や共済組合はその判断に沿って支払を改めています。法律上、判断に従う義務が定められているわけではありません。なお、機構への申請は一度限りで、再申請はできません。結果に納得できない場合は、訴訟で争うことになります。結果が出るまでにかかる期間は、争点や出した資料によって違い、機構も一律の目安は示していません。
ここが落とし穴です
新しい診断書や画像を手に入れた場合、機構は、まず保険会社へ異議申立てをすることを案内しています。他方、異議申立てを経ずに、新しい資料も含めて自賠責としての最終の判断を求めたいという希望があるときは、その資料を受け付けて紛争処理を行う扱いもあるとしています（いずれも機構の案内による）。ですから、どちらを先に使うかは、手元の資料の内容と手続の進み具合をみて決めることになります。
申請書の別紙が、勝負どころになる
機構の案内によると、申請に必要なのは、紛争処理申請書、その別紙、同意書、交通事故証明書、保険会社又は共済組合から届いた通知書です。代理人に頼む場合は委任状も要ります。委任した方の印鑑証明書も必要ですが、代理人が弁護士であれば省略できます。レントゲンなどの画像その他の資料は、参考として添えることができます。様式は機構のウェブサイトから入手できます。
このなかで力を入れるのが、申請書の別紙です。決まった形はありませんが、どの判断に納得できないのか、どのような結論を求めるのか、そしてその理由を、資料と対応させて具体的に書いていきます。
別紙で述べていく柱
- 事故の態様と規模（どうぶつかり、車がどう壊れたか）
- レントゲンやＭＲＩの画像に現れた異常（画像を読んだ医師の見解）
- 働く力がどれだけ落ちたか（仕事のどの場面で支障が出ているか）
- 自賠責保険の認定の問題点（論理の飛躍や、一般論への当てはめの誤り）
たとえば、片方の膝に事故前から変性の所見があったことを理由に、もう一方の膝の損傷も変性だと結論づけられた事案では、その推論に飛躍があることを指摘し、画像を読んだ医師の見解や事故前後の症状の経過を並べて反論していくことになります。
始める前に、見込みを確かめる
異議申立ても紛争処理の申請も、手間のかかる手続です。そして、結果は受け取る賠償額に大きく響きます。だからこそ、始める前に、認定が変わる見込みをどうみるかを確かめておく必要があります。
認定を改めてもらうには、前の判断の理由に正面から噛み合う材料が要ります。手元にどの資料があるのか、これから取り寄せられるものがあるのか。まずそこを確かめてから、どの道を選ぶかを決めることになります。
よくある質問
「非該当」の通知が届きました。もう一度審査してもらえますか。
できます。自賠責保険の保険金を請求した損害保険会社（共済であれば共済組合）に対する「異議申立て」と、その判断が妥当かどうかを別の機関に見てもらう「紛争処理機構」への申請があります。このほか、訴訟で争う道もあります。
異議申立てと紛争処理機構は、どこが違うのですか。
審査する主体が違います。異議申立ては、保険金を請求した保険会社や共済組合にもう一度審査を求めるもので、新しい資料を足して出せ、回数の制限もありません。紛争処理機構は、その判断が妥当であったかを外から見る別の機関です。
どちらを先に使うべきですか。
機構は、新しい診断書や画像を手に入れた場合は、まず保険会社への異議申立てを案内しています。もっとも、異議申立てを経ずに、新しい資料も含めて自賠責としての最終の判断を求めたいという希望があるときは、機構がその資料を受け付けて紛争処理を行う扱いもあるとしています。手元の資料の内容によって選び方が変わります。
紛争処理機構の結果が出るまで、どのくらいかかりますか。
機構は、事案によって異なるとして、一律の目安を示していません。判断が自賠責保険と違うものになれば、保険会社や共済組合はその判断に従うことになります。
異議申立てには何を足せばよいのですか。
診療録、レントゲンやＭＲＩの画像を専門の医師が読んだ意見書、症状の経過をご本人がまとめた書面（陳述書）、はじめの申請の後も通院したことが分かる領収書、事故の衝撃の大きさを示す資料などです。
等級のほかにも使えますか。
使えます。機構の案内では、後遺障害の等級のほか、過失の有無と過失の割合、事故と死亡・傷害・後遺障害とのつながり、休業損害や看護料などその他の損害についても、争点として受け付けるとされています。
認定結果に納得できない方へ
まず、認定の通知とその別紙をご用意ください。断られた理由がそこに書かれており、出し直しの作業はその読み方から始まります。そのうえで、診療録、事故直後からの診断書、画像、通院の記録、事故の状況が分かる資料を整理していきます。どの道を選ぶかは、手元にある資料で変わります。
本稿は、後遺障害の認定結果に納得できない方に向けて、異議申立てと紛争処理機構への申請についての一般的な流れを整理したものです。認定が改まるかどうかは、症状の内容、記録の残り方、資料の中身によって異なります。個別の事案については、資料に基づく検討が必要です。
