交通事故の治療に健康保険は使えます

「使えない」と言われることがありますが、業務中や通勤途中の事故でなければ使えます。使った方が手元に残る額が増えることもあります

「交通事故のけがには健康保険は使えません」。病院の窓口でそう言われて、そのまま自由診療で通院している方がいらっしゃいます。

結論から言えば、交通事故のけがの治療にも健康保険は使えます。業務中や通勤途中の事故（労災保険を使う場合）を除き、加入している健康保険に連絡して決められた届出をすれば足ります。そして、ご自身に過失があると見込まれる事案では、健康保険を使った方が、最終的に手元に残る額が増えることがあります。その仕組みを、数字を追いながら説明します。

「交通事故に健康保険は使えない」は正しくありません

交通事故のけがであっても、健康保険を使って治療を受けることはできます。市町村の国民健康保険でも、勤務先の健康保険組合でも同じです。例外は、仕事中や通勤途中の事故です。この場合は健康保険ではなく労災保険を使うのが原則です。

ただし、手続が一つ要ります。加入している健康保険の窓口（市町村や健康保険組合。まとめて「保険者」といいます）へ速やかに連絡し、「第三者行為による傷病届」など指定された書類を出すことです。加入先によっては、事故の状況を書いた報告書、同意書、交通事故証明書なども求められます。事故が他人の行為によるものだと届け出ることで、保険者は立て替えた治療費を後から加害者側に請求できます。届出が求められているのは、この請求（求償）のためです。

使った方がよいのは、どういう場面か

相手方の任意保険会社が治療費を病院に直接払ってくれている間は、窓口での負担がありませんので、健康保険を使う必要をあまり感じないと思います。使うことを考えるべきなのは、次のような場面です。

このうち、いちばん見落とされているのが三つ目です。相手方の保険会社が治療費を払ってくれていても、ご自身に過失がある事案では、健康保険に切り替えた方が有利になることがあります。次の節で、その理由を説明します。

過失があるとき、なぜ手元に残る額が変わるのか

ご自身にも過失がある事案では、損害の合計額から、ご自身の過失の割合に相当する分が差し引かれます。これを過失相殺といいます。そして、既に支払を受けた分も差し引かれます。

ここで問題になるのが、治療費の額です。健康保険を使わない自由診療の料金は病院が決めるため、健康保険の診療より高くなることがあります（健康保険の２倍の単価で計算する病院もあります）。治療費が高くなれば、損害の合計額も大きくなります。ところが、その大きくなった治療費にも、ご自身の過失の割合が掛かってきます。そのため、差引きの結果として、ご自身の手元に残る額が減ってしまうのです。

健康保険を使った場合は、損害として計上するのは窓口で払った自己負担分だけで足ります。健康保険から出た分は、過失の割合を掛ける前に損害から外して計算するのが一般的な考え方だからです。次の計算例で見比べてください。

	自由診療	健康保険を使用
治療費（損害に計上する額）	２００万円	３０万円（窓口の自己負担分）
損害の合計	４００万円	２３０万円
過失２割を引いた額	３２０万円	１８４万円
既に払われた治療費と休業損害を引いた残り	２０万円	５４万円
受け取った休業損害と合わせた手取り	１２０万円	１５４万円

同じけが、同じ過失割合で、３４万円の差が生じました。治療そのものの内容は変わっていません。

自賠責保険の枠が長持ちする

もう一つ、見過ごせない利点があります。自賠責保険の枠のことです。

けがによる損害について自賠責保険が支払う限度額は、１２０万円です。しかもこれは、治療にかかった費用だけの枠ではありません。治療費や書類代のほか、働けなかった分の損害と慰謝料まで、全て合わせた枠です。

自由診療で治療費が高くつけば、この１２０万円は治療費だけで早く尽きてしまいます。健康保険を使って治療費を抑えれば、その分、休業損害や慰謝料に回せる余裕が残ります。相手方が任意保険に入っていない事案では、この違いがそのまま結果に響きます。

心配される点と、その実際

健康保険に切り替えることの不都合として、次の点が挙げられることがあります。順に見ていきます。

一つ目については、相手方の保険会社が窓口での自己負担分を病院に直接払ってくれることがあります（実務では「健保一括払い」と呼ばれます）。この取扱いをしてもらえれば、窓口での負担はありません。

二つ目については、診療報酬明細書の開示を求めることになります。診断書は、病院所定の様式であっても、必要な事項が書かれていれば自賠責保険の手続でも使えます。病院によっては、自賠責保険の様式で書いてくれることもあります。

三つ目については、健康保険の対象外の治療は受けられないという意味ではそのとおりです。もっとも、交通事故のけがで実際に問題になるのは、リハビリを受けられる期間に制限が掛かる場合など、限られた場面です。四つ目の届出は、用紙を取り寄せて事故の状況などを書き込む作業で、大きな手間ではありません。

手続の流れ

手続の流れは次のとおりです。

届出の用紙は、加入している健康保険の窓口で受け取れます。事故の状況や相手方についての記載を求められますので、事故証明書を用意しておくと進みが早くなります。

よくある質問

交通事故に健康保険は使えないと言われましたが、本当ですか。

使えます。仕事中や通勤途中の事故（労災保険の対象）でなければ、加入している健康保険に連絡して第三者行為による傷病届などを出せば、健康保険で治療を受けられます。届出は、健康保険が立て替えた分を加害者側に請求するために必要とされているものです。

自分に過失がない場合も、健康保険を使った方がよいですか。

過失がない事案では、治療費は全額が相手方の負担になりますので、手元に残る額の差は生じにくくなります。もっとも、相手方が任意保険に入っていない事案では、自賠責保険の１２０万円の枠を治療費で使い切らずに済むという意味があります。

窓口で払う自己負担分が重いのですが、どうすればよいですか。

相手方の保険会社が、窓口での自己負担分を病院に直接払ってくれることがあります。まずは保険会社に、この取扱いをしてもらえるかを確かめてください。

事故の前から別の病気で通院しています。健康保険を使うと不利になりますか。

不利にはなりません。第三者行為による傷病届を出しておくと、診療報酬明細書の上で、事故による治療とそれ以前からの治療とを区別して説明しやすくなります。事故と関係のない治療が混ざっていると争われたときに役に立ちます。

病院が健康保険を使いたがりません。どうすればよいですか。

そういう例はあります。切替えの日を症状固定の日として扱われたり、リハビリを十分に受けられなくなったりする不利益が生じ得るという指摘もありますので、切り替える前に、リハビリの継続と症状固定の時期の見方について病院と話をしておいてください。

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切り替えるべきか迷ったときは

過失割合の見込み、相手方の保険の加入状況、これまでの治療費の額が分かると、健康保険に切り替えた方がよいかどうかを試算できます。弁護士に相談するときは、事故証明書、保険会社からの連絡、通院の記録を用意してください。

本稿は、交通事故の治療に健康保険を使うことについて一般的な考え方をお伝えするものです。本文の数字は仕組みを説明するための計算例であり、実際の額は治療の内容、過失割合、既に支払を受けた額によって異なります。個別の事案については、資料を確認した上での検討が必要です。

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