「医師の指示がない」と言われたときに、どこを見て考えるのか
交通事故のけがについて、病院に通いながら整骨院（接骨院）の施術も受けることがあります。ところが、しばらくして保険会社から「整骨院の分はお支払いできません」と言われることがあります。
この場面で言われがちなのが「医師の指示がないので認められません」という一言です。しかし、医師の指示は判断の材料の一つであって、それがなければ請求できないというものではありません。この記事では、何が見られているのかを整理し、通い始める前にしておける備えをお知らせします。
まず、通い始める前のひと言が効く
整骨院にも通いたいと考えた段階で、保険会社へ早めに知らせておくことが大切です。早いうちに伝えた事案では、施術費が争いにならないことも少なくありません。逆に、通い始めた後になって伝えると、その施術が事故のけがに必要だったのかを争われることがあります。
ですから、整骨院に通おうと思ったら、通い始める前に主治医へ相談し、できるだけ早く保険会社の担当者にも伝えておいてください。後で説明を求められたときに、それが支えになります。
争いになるのは、あとで知られたとき
保険会社が支払を断ってきた場合や、裁判になった場合には、事故と整骨院の施術費とのつながりを、被害者の側で示していく必要があります。先に伝えておけば、後から必要性を争われる可能性を低くできます。
見られているのは、五つの点
整骨院の施術費が認められるかどうかは、実務では次の五つの点から検討されています。
五つの点
- 施術の必要性 ― その施術を受ける必要があったか
- 施術の有効性 ― 受けたことで症状が良くなったか
- 施術内容の合理性 ― 医師の診断と合った部位・内容の施術か
- 期間の相当性 ― 通った期間が、そのけがに見合う長さか
- 費用の相当性 ― 施術費が高すぎず、通う回数も無理のない範囲か
つまり、「通ったから払ってください」ではなく、「このけがに対して、この施術を、この期間だけ受けたのは筋が通っている」と示せるかどうかが問われています。
五つの点を、どう埋めていくか
それぞれの点について、実際に材料になる事情を挙げます。
必要性
事故の規模がそれなりに大きかったこと、事故でけがをしていること、整骨院に通うことを医師に相談していること、医師から止められていないこと、医師の許可があること。はっきりした言葉での許可がない場合は、診療の記録や診察時のやりとりから、医師が施術を了承していたといえるかを確かめます。そして、その後の経過を医師が知っていること。
有効性・内容の合理性
施術を受けて症状が改善していること。そして、医師が診断した部位に対して施術が行われていること。首を痛めたのに別の部位ばかり施術していた、という状態では説明が付きません。
期間と費用の相当性
通った期間が、そのけがに見合う長さにとどまっていること。施術費が、施術の内容や社会一般の水準と比べて高すぎないこと。通う頻度が、けがの状態や施術の内容に照らして適切であること。
なお、医師の同意や指示は、必要性と有効性を判断する材料になり、その示され方や内容によって評価の重みが変わります。診断書などの医師が作成した書類に「上記について施術をお願いします」といった記載があれば、それは同意を超えて指示に近いものと評価できます。書いていただけるかどうかは、相談してみる価値があります。
「医師の指示がない」と言われたら
この一言は、支払を断る決め手にはなりません。医師からはっきりした指示を受けていないという理由だけで諦める必要はありません。施術の効果や内容、期間、費用などを合わせて見て、事故による損害といえるかが判断されます。
ですから、伝えるべきことは「指示がありました」の一点ではありません。上に挙げた五つの点について、自分の事案に当てはまる事情を一つずつ示していくことになります。
それでも折り合わない場合には、相手方が加入している自賠責保険へ、被害者本人から請求する方法があります。ただし、自賠責保険でも必ず認められるわけではなく、認められなければ自己負担になる可能性があります。また、自賠責保険のけがの分の限度額は、治療にかかった費用、書類代、働けなかった分の損害、慰謝料を合わせて１２０万円です。この枠を既に使い切っている場合は、ここから回収することはできません。
よくある質問
保険会社から「医師の指示がない」と言われました。それでも認められませんか。
そうではありません。医師の指示は判断の材料の一つにすぎません。施術の効果や内容、期間、費用などを合わせて見て、事故による損害といえるかが判断されます。
整骨院に通う前に、何をしておけばよいですか。
まず主治医に相談し、できるだけ早く保険会社の担当者にも伝えてください。早いうちに伝えた事案では、施術費が争いにならないことも少なくありません。
どういう点が見られるのですか。
必要だったか、効いたか、内容が医師の診断と合っているか、通った期間が長すぎないか、費用が高すぎず頻度も適切か、の五つです。
金額の妥当性は、どのくらいが目安ですか。
施術の内容や社会一般の水準と比べて高すぎないかどうかで見られます。あわせて、通う頻度が適切かどうかも見られます。
保険会社がどうしても認めない場合はどうなりますか。
相手方が加入している自賠責保険へ、被害者本人から請求する方法があります。もっとも、そちらでも支払が受けられるとは限りません。けがの分の限度額は、治療にかかった費用や書類代、働けなかった分の損害、慰謝料を合わせて１２０万円です。
整骨院の分を断られた方へ
まず、いつから整骨院に通い始めたか、その前に主治医に相談したか、保険会社に伝えたかを思い出して書き留めてください。診断書、整骨院の施術の記録、保険会社からの連絡の記録もそろえておいてください。集めた資料を五つの点に分けて並べてみると、どの点について追加の説明や資料が必要なのかが見えてきます。
本稿は、交通事故で整骨院（接骨院）に通っている方に向けて、施術費についての一般的な考え方を整理したものです。実際の判断は、けがの内容、医師の関与、通院の経過などによって異なります。個別の事案については、資料に基づく検討が必要です。
